黒田クリニック 内科・代謝内科

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書類の郵送をご希望の方

Document

遠距離等の理由により郵送で書類を取り寄せたい場合Document

郵送での書類返送を依頼する場合の流れ

  1. 来院又はお電話による申し込み
  2. 当院宛に必要書類を送付して下さい
    ・診断書等の所定の用紙(当院備え付けでよければ不要)
    ・切手貼付・宛先記入の返信用封筒
    ・申込書(取り寄せ又はホームページからダウンロードして下さい)
    ・本人の身分証明書のコピー
    ・本人でない場合は委任状と委任された人の身分証のコピー
  3. 作成料の請求書をお送りします
  4. 銀行振込の確認後、返信用封筒にて書類を送付します

申し込み

来院又はお電話によるお申し込み

書類送付

当院宛に必要書類を送付

  • 診断書等の所定の用紙(当院備え付けでよければ不要)
  • 切手貼付・宛先記入の返信用封筒
  • 申込書(取り寄せ又はホームページからダウンロードして下さい)
  • 本人の身分証明書のコピー
  • 本人でない場合は委任状と委任された人の身分証のコピー

お支払い

  • 請求書の送付
  • 作成料の振込

送付

ご用意いただいた返信用封筒にて、書類を送付